Encyclopédie médicale

Cancer du col de l'utérus

[?] Qu'est-ce que c'est ?
C'est, après le cancer du sein, un des plus fréquents des cancers de la femme.
On compte tous les ans 23 nouveaux cas pour 100 000 femmes.
Il survient chez la femme avant la ménopause le plus souvent.
[?] Anatomie
L'anatomopathologie permet de distinguer au microscope deux cas très différents.
La partie superficielle du col de l'utérus est un épithélium. Le cancer du col de l'utérus est un épithélioma.
Entre la partie extérieure du col (exocol) et la partie intérieure (endocol), existe une zone de jonction qui est la zone fragile où débute en général la cancérisation.
L'épithélium se compose d'une couche superficielle et d'une couche profonde. Ces deux couches sont séparées par une formation histologique appelée lame basale.
Lorsque la lame basale n'est pas touchée, seules les cellules épithéliales sont modifiées en surface ; il s'agit d'un épithélioma intra-épithélial ou épithélioma pré-invasif ou cancer au stade 0 ou cancer in situ.
Lorsque les cellules cancéreuses ont perforé la lame basale et envahi le tissu conjonctif sous-jacent, il s'agit d'un cancer invasif.
[?] Facteurs favorisants

• Les infections vaginales et cervicales (herpès génital HSV de type 2, condylomes ou infections à papillomavirus du groupe herpès HPV) ;
• Les remaniements de la muqueuse d'origine hormonale : les états dysplasiques et inflammatoires du col sont considérés comme des états précancéreux ;
• Le nombre de grossesses supérieur à 1 ;
• La précocité des rapports sexuels ;
• Le changement fréquent de partenaires ;
• Le tabagisme ;
• L'exposition in utero au DES (diéthylstilbestrol).

Le cancer du col est possible pendant une grossesse.
Vaccins contre le cancer du col de l'utérus Depuis peu, deux vaccins préviennent les infections par papillomavirus, responsables du cancer du col de l'utérus : Gardasil® et Cervarix®.
Le 9 mars 2007, le Conseil Supérieur d'Hygiène Publique de France (CSHPF) et le Comité technique des vaccinations (CTV) recommandent la vaccination généralisée des jeunes filles de 14 ans contre les Papillomavirus Humain. Ce même avis recommande de proposer la vaccination également aux jeunes filles et jeunes femmes de 15 à 23 ans qui n'auraient pas eu de rapports sexuels ou au plus tard, dans l'année suivant le début de leur vie sexuelle.
La Sécurité sociale rembourse à 65 % chaque dose du Gardasil® dont le prix s'élève à 135,59 € TTC. Le schéma de vaccination nécessite trois doses. La demande de remboursement du Cervarix® est actuellement étudiée.
[?] Les signes de la maladie
L'épithélioma non invasif in situ est totalement muet : il n'y a aucun symptôme. C'est une découverte d'examen systématique du col fait dans le cadre du bilan gynécologique annuel ou au cours de la surveillance médicale d'un état inflammatoire ou d'une dysplasie cervicale (polype, ulcération etc...)
Lorsque le cancer fait parler de lui, la patiente consulte en général pour des pertes de sang (métrorragies ) souvent provoquées (rapports sexuels, toilette intime etc.). Des leucorrhées (pertes blanches) indolores sont parfois associées.
De toute façon des frottis cervicovaginaux sont pratiqués, ainsi qu'une colposcopie, qui vont permettre la biopsie.
L'examen au spéculum peut aussi révéler la lésion bourgeonnante ou ulcérée.
[?] Le frottis cervicovaginal
Le frottis cervical est un examen simple. Il consiste à prélever des cellules du col de l'utérus par un simple grattage indolore, et d'étaler ce prélèvement sur une lame. Après fixation, les lames sont examinées au microscope par un médecin spécialisé dans cette lecture, l'anatomo-pathologiste.
Celui-ci décrit dans son compte-rendu les cellules qu'il a vues et peut classer le frottis en classes I à V, mais cela n'est plus absolument nécessaire, la description des cellules suffisant à départager ce qui est normal de ce qui est suspect ou franchement pathologique.
Il est recommandé de pratiquer deux frottis à un an d'intervalle à toutes les femmes ayant des rapports sexuels, et ce à partir de l'âge de 25 ans. Il semble suffisant ensuite de contrôler un frottis normal tous les trois ans, jusqu'à l'âge d'environ 65 ans. Cette fréquence peut être augmentée si le médecin le juge nécessaire.
En cas de dysplasie, celle-ci est classée (classification de Bethesda) en fonction de son importance en CIN (néoplasie intra-épithéliale cervicale) I, II, ou III. La présence de koïlocytes signe une infection à papillomavirus et est un équivalent de CIN I. Si une surveillance étroite, tous les deux ou trois mois peut suffire devant un CIN I, la biopsie cervicale sous contrôle colposcopique s'impose devant un CIN II ou III.
Le compte rendu du frottis cervicovaginal va décrire les cellules épithéliales observées, l'état hormonal, la présence éventuelle d'une inflammation, de lésions dystrophiques ou métaplasiques, de signes d'infection virale à papillomavirus (HPV) ou de néoplasies.
Le frottis cervical est donc un examen important, car il est simple, indolore, et permet de dépister les lésions à leur tout début, à un stade où le traitement est extrêmement efficace.
La colposcopie après application d'une solution de Lugol (test de Schiller) permet de guider la biopsie fondamentale pour le diagnostic.
Il est parfois nécessaire d'effectuer une biopsie étendue (conisation du col).
Le bilan de l'extension du cancer
L'extension est surtout loco-régionale et lymphatique.
L'extension de la tumeur se fait localement vers le vagin, la vessie, le rectum, les uretères.
L'extension lymphatique se fait vers la paroi pelvienne.
Les métastases sont toujours tardives (foie, poumons)
Ce bilan est très important puisque le traitement et le pronostic en dépendent.
Les touchers pelviens (toucher vaginal et toucher rectal) sont complétés par les examens complémentaires :

• Cystoscopie (état de la vessie) ;
• Rectoscopie et lavement baryté (état du rectum) ;
• Hystérographie (état de l'utérus et des trompes) ;
• Urographie intraveineuse (état des uretères et des reins) ;
• Lymphographie (extension ganglionnaire lymphatique) ;
• Scanner et imagerie par résonance magnétique si nécessaire.

A la suite de ce bilan, il devient possible de classer le stade de la tumeur, ce qui va guider le traitement.
[?] Pronostic
Quand le diagnostic est fait au tout début, la guérison est complète dans la presque totalité des cas.
[?] Traitement
Il utilise la radiothérapie (curiethérapie utérovaginale et cobaltothérapie) et la chirurgie. La chimiothérapie est utilisée dans certains cas.
La curiethérapie utérovaginale consiste à mettre une source radioactive dans la cavité utérine et le vagin au contact direct de la tumeur. Le principe d'une dose homogène élevée, dans un petit volume, est à la base de l'efficacité et de la bonne tolérance de la curiethérapie. L'applicateur est mis en place sous anesthésie générale. Une fois en place, il est chargé dans un deuxième temps grâce à un projecteur de sources. La dosimétrie est pratiquée par ordinateur.
Au stade de cancer in situ, l'intervention peut se limiter chez la femme jeune désirant encore des enfants à une simple conisation ou amputation du col sous couvert d'une surveillance attentive. Chez la femme plus âgée, l'ablation de l'utérus ( hystérectomie totale simple) est réalisée.
Dans des formes plus avancées, une chirurgie plus large est pratiquée, et peut être associée à une radiothérapie externe du petit bassin.