Personal Finance: Strategy is key to aid for college

Question: I have four children, and the oldest is a senior and going to college next fall. I’m fearful that I make too much money (mid-$100,000s) and I don’t have much saved, so borrowing, grants, and scholarships seem to be my best option.
My daughter scored 25 on the ACT and is well-rounded – plays sports, has a job, is a church member, and volunteers. Any suggestions, books, or websites would be very much appreciated.
– S.W.Answer: Unfortunately, the shock of paying for college is hitting you late in the process, so you have limited options. Still, if you act immediately, there’s a chance you can make a difference. If it’s too late for your oldest daughter, you still have time for your younger children.
If you are going to make a dent in the $400,000 you are likely to spend on all four children, you need to get to work now. Winning scholarships and grants takes hard work and strategy. You can’t just fill out FAFSA forms and hope the money will appear.
With your income, it’s unlikely you will get any financial aid, other than the opportunity to borrow with federal Stafford loans, at a public college. But private colleges are a different matter, especially less popular schools trying to fill vacancies or attract students with higher ACT and SAT scores.
“Merit aid.” Private colleges use grants and scholarships, or what’s called “merit aid,” to lure students slightly above their typical students academically, which lifts their rankings compared with other schools. That’s a huge goal, because higher rankings make marketing easier.
So if aid is really important to you for your oldest daughter, tell her not to set her heart on any particular school. Put her to work now filling out applications for about a half-dozen private schools. Get a book on writing college essays, so your daughter can sell her unique qualities to admission staffs.
Ben Kaplan’s How to Go to College Almost for Free provides the strategy for a winning scholarship application.
The prime time to apply for college scholarships is early in high school sophomore and junior years. And I suggest making a full-time summer job out of scholarship applications for talented high school students. Kaplan was able to pay for Harvard because he pursued scholarships strategically. He found that when he won one, it helped him win the next.
To find colleges where your daughter might be given a scholarship, look at the U.S. News World Report College Rankings, paying particular attention to second- and third-tier colleges. Target those that provide scholarships and have average ACT scores below 25.
Emphasize individuality. If your child has a talent that a college needs to fill out its freshman class, she will be all the more attractive. She should contact the coach in her sport to see if he or she will be an advocate for her.
If your daughter applies to a school in a distant state or where her religion, race, or gender is somewhat unique, schools will be more interested in her than if she matches the typical student.
You can also look for outside scholarships at FastWeb.com, Scholarships.com, and FinAid.org. But most deadlines have passed for high school seniors. If your daughter isn’t interested in making the effort now, she could consider attending a community college, then transferring to a public university.
For your younger children, start looking for the most lucrative scholarships at Finaid.org. Some are worth more than $25,000. But while it is possible for most students to win scholarships if they work at it, few are larger than $5,000. Many are only about $1,000. So saving for your younger children is a better strategy.
If you start a 529 college plan through your state, your savings will grow without being taxed. Also, make sure you apply for financial aid when each child goes to college. Although your oldest won’t qualify based on your income, if you have kids in college simultaneously, you might be eligible at private colleges.

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Gail MarksJarvis is a personal finance columnist for the Chicago Tribune. E-mail her at gmarksjarvis@tribune.com.

Personal Finance: Women can take steps to boost their confidence about retirement

When it comes to retirement planning, most women prefer to make their own decisions but rely primarily on friends and family for advice. Few have a written plan for retirement and most admit they “guessed” how much they’ll need to live on. Only 8 percent feel “very confident” about their ability to retire comfortably.
Those are among the findings of a national survey of retirement trends released this week by the Transamerica Center for Retirement Studies, based in Los Angeles.
Now in its 12th year, the survey talked with more than 1,800 women and compared their responses with those of men.
We discussed the findings with Catherine Collinson, president of the retirement studies center. Here’s an excerpt:
It’s been well documented that women tend to be less financially prepared for retirement than men, partly because they typically earn less in lifetime income, take more time out for parenting or caregiving, and have fewer pension or 401(k) reserves. Based on your decade of surveys, is that changing at all?
Yes and no. We are seeing some changes in the right direction; however, we’re not seeing enough change. For women working full time, we’re seeing really encouraging signs. For the first time, women in the workforce full time are just as likely to have access to a 401(k) as men. And the participation rate is on par with men. It’s 84 percent, which is as high as we’ve seen.
Fewer than half of women surveyed felt “somewhat” or “very” confident about retiring with a comfortable lifestyle. How much of that can be blamed on the recession?
Even before the recession, retirement confidence was low. Now it’s even lower. In many ways, the recession has been a huge setback for retirement savings for men and women. Unemployment, (stock) market volatility and low interest rates make … the challenges facing retirement even more challenging.
More women than men said they relied on friends/family for advice on retirement planning. Is that a good or bad strategy?
These types of conversations are important for women to have. Given that women are more likely to be a parent or take care of a parent, we need to understand the long-term implications. The (financial) tradeoff they might be making … can have a lasting effect.
In 2003, I faced difficult choices when I became my grandmother’s caregiver after her stroke in Sacramento. The responsibility fell on me (single and living in Los Angeles). Dealing with the financial and emotional aspects, I had to carefully weigh a lot of decisions (including whether to quit her job).
Evaluate the tradeoffs, talk about it, find out how family members can help. It’s important to consider potential lost income, lost access to health and retirement benefits and the difficulties of re-entering the workforce.
Fewer women in their 20s (17 percent) figure they’ll be able to count on Social Security for retirement income, compared with 60 percent of women in their 60s. Is that a smart realization of retirement realities?
For women in their 20s, clearly there’s concern about the long-term security of Social Security. … It really is incumbent on them to start saving the minute they enter the workforce. It’s not an enviable situation, especially since so many (have) pretty substantial debt from student loans.
But as women in their 20s enter the workforce, they’re having access to a 401(k) at a much younger age. For older women in their 50s and 60s, when they entered the workforce, 401(k)s didn’t exist.
Was it surprising that so few people – men or women – said they use a personal finance professional?
That was surprising. … You want to ask questions and seek guidance from a reputable adviser who’s trustworthy. In the last five years there’ve been some pretty high-profile advisers, like Bernie Madoff, who haven’t been trustworthy. … You have to do your due diligence: Be sure they have the right credentials, have good personal references and a good track record.
The survey noted that few are aware of the so-called “Savers Credit” for catchup contributions to 401(k) and IRAs. Why is that tax credit overlooked and what does it mean for those nearing retirement age?
We need to get the word out. It’s a really meaningful tax credit for low-to-middle-income workers. When it started 10 years ago, there was tremendous promotion of (catchup contributions and their tax credits), but today we’re not talking and promoting them enough.
(IRS rules allow those 50 and older to make additional IRA and 401(k) “catchup” contributions, to boost their retirement savings. A certain percentage, based on income formulas, can be taken as a tax credit.)
If an individual is entitled to $20 or $200 or $500, they’re leaving (money) on the table if they don’t know about it. And those funds could be put to work for you.
Your survey offers women a number of retirement-readiness recommendations. Can you elaborate?
• Calculate your retirement needs. There are so many online calculators, including from Transamerica, AARP (no matter your age), personal finance websites (SmartMoney to Kiplinger’s), banks, retirement plan providers, brokerage firms. And they’re free.
It’s important to try more than one. … You’ll notice they yield different results. A lot of calculations are based on assumptions, like how long you expect to live. It’s really important to compare and contrast.
• Write down your retirement strategy. Like diet and exercise, if you document (your goal), it has psychological benefits. You’re making a contract with yourself. Especially if, starting in your 20s and 30s, you want to track and monitor your progress over time. Have that document so you can make necessary adjustments along the way.
• Get educated. There’s such a wealth of material in personal finance columns, websites, continuing ed classes. You want to be able to ask the right questions to guide your decision-making. If you’re near retirement age, understand Medicare and Social Security benefits. It’s complicated, but there are resources to get you through it.
• If your employer has a retirement plan, participate. Even if you feel you can’t afford to, at least contribute enough to get your employer’s match.
• Consider retirement benefits at any job. If your employer doesn’t offer a plan, ask for one. The worst that happens is they say no. But they might say yes. If you’re evaluating job opportunities, factor in the benefits package, such as a 401(k) match.
• Have a backup plan. Few men or women have a backup plan in case they can’t keep working. What would happen if you were forced into retirement sooner than expected? Have a conversation with family and friends. Know where your finances stand. How would you handle health care coverage? If it’s necessary to downsize, what are the best ways? Have ideas and back-pocket solutions in case you’re forced into retirement, either for health reasons or job loss.
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Information you Need to Know to Improve Secured Loan Calculator Results

Accuracy can be a very important determining factor when you decide to get a new secured personal loan. It is therefore a good idea to use a good secured loan calculator in order to make the decision of applying for the loan in an easy and informed way.
Usually the process of finding a secured loan is quite simple at first glance. First of all you must look for the company or a bank that would have the perfect loan offer for you. This can be a rather lengthy process since you might have to already start using a loan calculator in order to compare the costs and interest rates of various types of loans before you decide on one.
Once you have found a company and you decided that their offer looks interesting enough to investigate, it is time to use the secured loan calculator that they provide on their website in order to gain as much insight as possible regarding the loan itself. If they don’t have a calculator you may opt to search for one on other websites. In this case however you will have to enter the precise APR that the company uses in order to get an exact result.
The APR (Annual Percentage Rate) plays an important part in calculating the exact cost of any loan. Besides the interest rate, the APR also includes the various extra costs and fees that the lending company may impose. Therefore if you know the APR you will be able to use virtually any secured loan calculator to determine whether or not that particular offer is the best decision for you or not. Usually a lower APR is equal to a more advantageous deal for the borrower.
Some loan calculators may also ask you to specify the currency you want the results to be shown in. Now this can be tricky in some cases because currency rates tend to change in time so if you really want to have a clear idea of what your monthly payments will look like you should only deal in the currency that you will ultimately use when it comes to applying for the loan.
Other factors that can determine the accuracy of the secured loan calculator can be the repayment period (usually given in months) and the loan amount itself. IF you want to obtain the precise numbers regarding your future monthly rates you will have to know both these factors in advance before using the calculator.

Useful Insight about Secured Loans and Finding the Best Secured Loan Calculator

A Few Words Regarding Secured Loans
There are many cases when people may want to obtain a personal loan but the issue of high monthly rates always comes back to haunt them. Secured loans can be a potential answer to this problem. These days you can simply use the internet to find a secured loan calculator and find out exactly how much debt you might need to pay back on a monthly basis.
Getting a secured loan can be extremely advantageous in the long run especially when large sums of money are involved where the difference can be seen clearly between secured and unsecured loans. There are many misconceptions however about the collateral you need to use in order to obtain such loans.
Some may believe that the danger of losing their possessions is too great and never really consider the positive side of the opportunity. The truth is that even in the unlikely case that you will have difficulties in paying back your loan, the lending company you work with will often be willing to offer you the option to suspend the loan or reduce the monthly rates for some time.
Save Time and Effort with a Secured Loan Calculator
Once you decide to get a secured loan and you have established the collateral you wish to use in order to guarantee it, the first thing you should do is to search online for a loan calculator that can offer you an accurate picture of how much you may be able to borrow and what monthly rates you will be required to pay.
Most companies and banks that can offer you a secured loan will have a page on their website where you can easily access a secured loan calculator. You will be asked to enter the amount you wish to borrow and you will then be given a few general estimates immediately based on the interest rate that the company works with. If you want a detailed offer you can also fill in a form adding your personal information and including the value of the collateral that you wish to use for the loan.
The lending company will then do a credit check and send you an email with the exact monthly rate you will be required to pay if you apply for the loan. You can save a lot of time and effort by using a secured loan calculator especially since you can use the same process on as many websites as you want until you find the offer that best suits you.

Using a Secured Loan Calculator when Buying a New Car

At some point in life you may decide to buy a new car. Whether you want to replace your older one or to buy a brand new one for the first time, you will often need to have a clear idea from the beginning about the amount of money you may be able to spend on the purchase. A secured loan calculator can be of great service in this case. Secured loans are an excellent quick way to get the money you need to buy your dream car.
To get a new car it might be a good idea to apply for an auto loan but if the car you want to buy is either reasonably cheap or older than 7 years then that might not always be the best option. In this case you could simply apply for a secured personal loan and look for the most advantageous bargain on the market.
A secured loan has a number of benefits when you want to use it to buy a car. First of all, it allows for much more freedom than an auto loan. You can use a secured loan calculator to establish exactly how much money you are able to borrow and then look at your expense options. If you like to work with cars you can save up a lot of money by buying an older car and enhancing it by getting newer parts at a reasonable price with what you have left after making the purchase.
You may also choose to employ a different approach by first looking for ads in the paper or on websites to find the vehicle you need and then try to find out if you can afford it. A secured loan calculator will give you many options in this case since it will allow you to see exactly how much you will be able to borrow. Instead of going in person to various banks and other lending organizations that may take a lot of time to give you a precise estimate for how much they can lend, you can simply use an online loan calculator and get the information in a matter of minutes.
While personal loans may not come with the same advantages that an auto loan may offer you, by securing your loan you may actually end up with lower monthly rates. A good secured loan calculator will be able to offer you all the information you may need about this and much more.

The Importance of a Secured Loan Calculator when Getting a Personal Loan

Secured loans are some of the most sought after types of loans these days and using an online secured loan calculator will often help you make your decisions much easier than if you only make your choice based on a vague idea of the numbers involved in getting a personal loan.
First of all we must understand that a secured loan represents a type of contract in which the borrower has to offer a certain type of collateral in order to reduce the interest rate of the loan and also to create a better level of trust between the lending company and themselves.
It is always easier to apply for a secured loan because the bank or any other lending company you may want to apply to will be more willing to allow you to borrow money from them if you can guarantee in some way that you can pay it back. A great way of doing this is through some type of material guarantee.
A secured loan calculator will be very handy when it comes to calculating the details of your desired loan. Getting a personal loan may involve certain fees and costs that you may not take into account when deciding to choose a lender. This is one of the reasons why it is important to use a loan calculator before deciding to apply for the loan.
There are many such easy to use calculators online. You can simply search for one on virtually any search engine and you are sure to find dozens of web pages that will help you run all numbers you may need in order to get to know everything about a particular type of secured loan.
The most important thing you will want to take into account when using a secured loan calculator is the interest rate. Various companies have different approaches when it comes to credit rating and therefore the collateral you may require sometimes needs to have a greater value in order for it to lower the interest rate in a meaningful way or in some cases even for the loan to get through at all.
There are therefore some excellent advantages when it comes to applying for a secured personal loan, and the secured loan calculator will most definitely show you this. Because of the collateral involved, credit history will play a smaller part in the entire affair and you will find that you can quickly and easily get into the possession of the money you need.

Secured Loan Calculator

Make Use Of Online Secured Loan Calculator to Know the Amount to Repay Now!

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A secured loan is a loan obtained after pledging your own property as security for the loan. Unlike in other countries, secured loans in the UK are easy to obtain.
Secured loans in the UK are offered by banks and other money lending institutions. The emergence of the online secured loan lenders has enabled many UK residents to obtain secured loans through a very simple and easy process. With online secured loans, individuals are able to make use of the online secured loan calculator to know exactly what they should repay, hence budget well their incomes.
Secured loan lenders in the UK decide on the secured loan amount to give out based on the applicant’s capability to repay. Most secured loan lenders in the UK give out thousands of pounds to applicants depending on the capability of repayment. For instance, the amount for secured home loan ranges between £5,000 and £250, 000. The applicant can choose the repayment period between 3 and 25 years.
Lenders of secured loans in the UK are really numerous. This is because secured loans are also given to those individuals with bad credit history. Therefore, if you are a resident in the UK with bad credit history and you need a secured loan, liberation has just come! Many lenders do not waste too muchtime checking applicant’s credit history and thus you should take advantage of this. Apply for an online secured loan now and enjoy all the benefits.
Why are secured loans in the UK advantageous? Obtaining a secured loan in the UK is actually beneficial. With online secured loan lenders, you only need to fill in the online application form and instantly get a competitive quote. There are usually no hidden fees with online secured loan lenders. The variable monthly repayment indicated in the quote is exactly what you pay without hidden administration costs. You can use your secured loan to consolidate your debts which is actually convenient. Therefore, if you have a valuable asset to use as collateral, apply for an online secured loan now and enjoy all the benefits.
Secured loans in the UK are actually very easy to obtain compared to other countries. As long as you have an asset such as a house, you are eligible for a secure loan in the UK. The online secured loan calculator helps applicants in determining the amount they should repay. It is very easy to use this calculator and this is how to use it; enter the amount of your loan, select the type of loan, enter rate of interest and finally click the “calculate” button. Everything you owe the lender will be displayed on the screen and this is actually quick and convenient.

site: Mesothelioma Lawyers in San Diego

Welcome to San Diego. Did you know that there are not many cities in the United States of America that can be compared to San Diego in terms of healthy living conditions? This is of course because San Diego enjoys great weather for most of the year, which in turn encourages people to spend more time outdoors in the clean, fresh air. Fortunately for the residents of this fine city, the region is located in close proximity to mountains, desserts, lakes, and many other natural resources, which when combined, help to keep the air in San Diego clean and fresh.

So, with that said, is there really a need for mesothelioma lawyers San Diego? Unfortunate as it may be, the simple answer is yes. In stark contrast to being such a healthy city to live in, San Diego has the misfortune of having one of the highest rates of mesothelioma in the country, and of course, mesothelioma is not only an extremely debilitating disease, but it's also fatal. With that in mind, mesothelioma lawyers San Diego are there for those who have been unfortunate enough to have been diagnosed with this dreadful illness. Let's go ahead and take a look at the various stages a person goes through with the disease.

Initial Exposure

First and foremost, no one single cause has been proven to trigger the condition. However, it has been noted that everyone who suffers from this debilitating disease has something in common, in that they have all been exposed to asbestos at some point in their lives. Asbestos has in the past been used in numerous applications such as for insulation purposes for example. In fact, asbestos was widely used in the ship building industry and also in the building industry because of its excellent fire retardant properties.

Unfortunately, it has not yet been established to what extent a person needs to be exposed to asbestos before developing mesothelioma. In fact, nobody can say for sure how long you need to be exposed to asbestos in order to even be considered as being at risk. Because of this lack of knowledge regarding asbestos, people are generally advised to avoid it altogether, rather than put themselves at risk of developing such a crippling disease.

Development of Mesothelioma

In layman's terms, once the condition has begun developing, it is almost as if the body begins attacking itself. What we do know is that when asbestos fibers are inhaled by an individual they tend to become embedded in the lungs, or at least in the protective tissue which surrounds the lungs. As part of the body's natural defense mechanism, it tries to rid itself of these fibers but unfortunately it's not able to do so. At this point mucous membranes will begin forming around the fibers, and of course this means that the fibers end up getting locked even more securely into position. As these masses of mucous membranes or tumors continue to grow, so to do they begin to spread. Simply put, when the condition is at this stage, the person concerned could be considered to be suffering from a deadly form of cancer.

In a Nutshell

There is no cure for mesothelioma, and it's estimated that there are more than 2,500 Americans dying every year because of the disease. Alarmingly enough, once you have been diagnosed with the disease, death usually occurs within two years.

Conclusion

If you have been diagnosed with the disease, or if you know someone who has, then mesothelioma lawyers San Diego are there to help. After all, there's not much chance that you yourself were responsible for inhaling asbestos fibers, and contrary to what you may believe, employers have an obligation to provide their employees with a safe working environment. If they have failed you, then you may be entitled to compensation.

Read more: http://www.infobarrel.com/Mesothelioma_Lawyers_in_San_Diego#ixzz1jX0s6ONs

San Diego Mesothelioma Lawyers

elcome to the Casey Gerry Asbestos Mesothelioma Website. Our San Diego mesothelioma lawyers and asbestos attorneys have created this site especially for people who have been diagnosed with mesothelioma and other diseases caused by asbestos exposure. You and your family will find information about causes of asbestos disease, and about diagnosis, treatment, and the latest medical research and also about national organizations to help patients and families dealing with mesothelioma. A diagnosis of mesothelioma is a very serious matter, but medical advances offer increasing hope for asbestos victims.
You will learn more about asbestos in worksites, and the asbestos industry's fifty-year effort to suppress the facts about the lethal effects of this material on workers.
For more than a century asbestos was widely used in the United States in industrial applications for its insulating and fireproofing properties. Asbestos diseases including mesothelioma, asbestosis, and lung cancer arise from continuing exposure to airborne microscopic asbestos fibers. The most common sources of asbestos exposure are work in commercial and domestic construction, especially installing insulation, work in shipyards, and in service aboard naval or commercial ships. Even family members of asbestos workers were often exposed to levels of asbestos sufficient to trigger mesothelioma.
Since the 1920's, companies that mined and manufactured asbestos products knew that it presented serious health hazards for their workers. Senior company officers conspired to suppress that information, preventing workers, and even their own managers from knowing the dangers of working with this lethal material. Because of that conspiracy, workers with mesothelioma and other asbestos-caused cancers have important legal rights to compensation from the companies whose negligence and disregard for their safety has harmed them.
Asbestos cancers, like mesothelioma, are slow-growing. Symptoms may first appear as much as 15 to 40 years, or even more, after the initial asbestos exposure. By the time a mesothelioma diagnosis is established the disease may have progressed so far that the victim may not have much time left. Once a mesothelioma diagnosis is established, it is critical to move rapidly to file a mesothelioma or asbestos litigation claim, and press for a timely resolution. If you or a loved one has mesothelioma or another asbestos-caused disease, it is vital to secure an asbestos attorney who is experienced and knowledgeable in asbestos litigation.
The plaintiff’s citizenship or immigration status is not an issue in cases involving asbestos. Casey Gerry has represented Mexican citizens, Mexican nationals living in the US, and undocumented immigrants who have been harmed by asbestos. If the harm was due to unsafe materials and/or workplace practices on the part of a US manufacturer, Casey Gerry asbestos attorneys can pursue redress in US courts.
San Diego mesothelioma lawyer Frederick Schenk is a senior partner at Casey Gerry, the oldest personal injury law firm in San Diego, and he has practiced asbestos law and mesothelioma law for more than 24 years. Casey Gerry has advocated for injured workers and their families since 1947, and is nationally known as a leading advocate for victims of mesothelioma, an asbestos-caused disease. In 1996 Mr Schenk won the largest verdict ever awarded in an asbestos lawsuit in the County of San Diego. He was selected by San Diego Magazine as the best asbestos attorney in San Diego, and the Consumer Attorneys of San Diego voted him the Outstanding Trial Lawyer for that asbestos personal injury verdict. The San Diego Daily Transcript ranked him as one of the Top 10 lawyers in San Diego in 2005, and he is listed in Woodward and White's prestigious Best Lawyers in America.
Frederick Schenk works closely with a team of practiced mesothelioma lawyers, asbestos attorneys, and paralegals. Casey Gerry paralegals, some of whom have worked more than 20 years helping victims with asbestos claims and mesothelioma lawsuits, know how to obtain the essential documents that identify where and how the disease-causing exposures occurred. They work closely with Mr Schenk's asbestos clients and their families throughout the litigation and claims process.
Frederick Schenk and the Casey Gerry asbestos and mesothelioma legal team have helped thousands of people through the claims process and the trial process, to obtain substantial compensation for their clients from the companies that manufactured, installed and sold asbestos products throughout the United States.
If you or a loved one has received a diagnosis of mesothelioma or other asbestos-caused cancer, it is critically important to act quickly, so that vital information regarding asbestos exposure and medical care are secured. San Diego mesothelioma lawyer Frederick Schenk and his staff at Casey Gerry are dedicated professionals with decades of experience who can take prompt and effective steps to help you and your family through all aspects of the asbestos law, and mesothelioma litigation claims process.

la culture des pommes de terre

La culture de la pomme de terre est très facile et ne demande aucune connaissance technique particulière. Il vous suffit de respecter quelques règles simples pour récolter des pommes de terre au bon goût de votre terroir.
Ameublissez bien le sol La pomme de terre apprécie les sols légers, assez profonds et bien pourvus en éléments nutritifs. Pour cela, il est nécessaire de compléter, avant la plantation, la fumure de fond que vous avez apportée durant l'hiver avec un engrais riche en potassium. La culture saura bien valoriser ces éléments fertilisants à condition de ne pas en mettre en excès. Ensuite, le sol devra être bien ameubli en profondeur, sans laisser de grosses mottes. Enfin, affinez la terre en surface avec un râteau.
Ne vous précipitez pas pour planter La réussite de la plantation réside dans la patience. En effet, il faut un sol bien ressuyé et suffisamment réchauffé en profondeur (au moins 10°C). Ne vous précipitez pas : les premiers rayons de soleil ne suffisent pas. Dès que les conditions sont favorables et lorsque les risques de fortes gelées ne sont plus à craindre, vous pouvez commencer la plantation : pas avant le 15 mars pour les régions précoces à climat doux ; à la floraison du lilas pour les autres régions. Déposez les plants soigneusement, germes vers le haut, au fond d'un sillon de 8 à 10 cm de profondeur. Vous espacerez les plants de 30 à 40 cm sur des sillons distants de 55 à 60 cm. Recouvrez-les ensuite avec de la terre fine. Il faut procéder délicatement pour ne pas endommager les germes.
Si vous ne pouvez pas planter immédiatement vos plants germés, retirez le couvercle des clayettes et placez-les dans un local frais à moins de 10°C, à l'abri du gel et bien éclairé, sans soleil direct.
Buttez pour une production abondante et de qualité Dès que les feuilles ont 15 à 20 cm de haut, remontez la terre autour des pieds. Ce buttage favorise la formation des tubercules et évite leur éventuel verdissement. De plus, cette butte de terre favorise l'écoulement de l'eau de pluies et d'arrosage. Renouvelez ultérieurement l'opération pour augmenter la production. Côté soin, quelques binages seront nécessaires pour éliminer les mauvaises herbes qui se développent entre les sillons. En cas de périodes favorables au développement des maladies, il sera parfois souhaitable de traiter la culture. Si vous apercevez un pied atteint par le mildiou, arrachez-le immédiatement pour limiter la progression de cette maladie.
Pour éviter le développement des maladies, il convient de ne pas cultiver des pommes de terre 2 années de suite au même endroit, ni après des tomates ou des aubergines. Evitez également de mouiller le feuillage si vous arrosez.
Récoltez au bon moment La récolte pourra commencer dès le mois de juin pour les variétés précoces plantées en mars et se prolonger jusqu'en octobre avec les variétés tardives. Par temps sec, soulevez chaque pied à l'aide d'une fourche bêche en prenant soin de ne pas blesser les tubercules. Laissez-les sécher un moment au soleil avant de les rentrer.
Les pommes de terre "primeurs" seront cueillies avant leur maturité. Elles sont délicieuses en robe des champs, rôties ou sautées, mais attention, elles ne se conservent pas. Pour récolter en vue de la conservation, il faut attendre que les feuilles soient complètement fanées. Après avoir éliminé les tubercules blessés, la récolte sera ensuite conservée dans un local aéré, sec et à l'abri de la lumière. Suivant les dates de plantation et les variétés, vous pourrez savourer des pommes de terre de juin jusqu'à l'hiver.

blogspot+Le cancer secondaire du foie

Le cancer secondaire du foie

[?] Qu'est-ce que c'est ?

Le cancer secondaire du foie est une tumeur liée à la fixation au niveau du foie de cellules cancéreuses issues d’une autre localisation : on parle alors de métastases hépatiques.

[?] Causes et facteurs de risque

Le cancer secondaire du foie est la plus fréquente cause de tumeur maligne du foie. Il s’agit principalement de métastases de tumeurs digestives (cancer du côlon, de l’estomac ou du pancréas) ou plus rarement de métastases de cancer du poumon, des reins, des ovaires ou du sein.

[?] Les signes de la maladie

Le patient peut présenter des douleurs en regard du foie, une fièvre, une altération de l’état général (amaigrissement, perte de l’appétit, fatigue) ou un ictère (coloration jaune de la peau).

[?] La consultation

L‘examen attentif de l’abdomen retrouve un foie de volume augmenté (hépatomégalie), dur avec une surface irrégulière, parfois sensible ou douloureux.

Le médecin s’attache toujours à rechercher un cancer secondaire du foie dans le cadre du bilan d’extension d’un autre cancer. Il arrive également que le cancer secondaire du foie soit détecté avant que le cancer d’origine ne soit identifié.

[?] Examens et analyses complémentaires

Les examens biologiques retrouvent des éléments non spécifiques : anémie (diminution du taux d’hémoglobine dans le sang), augmentation du nombre de globules blancs dans le sang, modification du taux sanguin des enzymes fabriqués par le foie (augmentation des gamma-GT, des phosphatases alcalines...).

D’autres paramètres biologiques directement liés au cancer sont parfois retrouvés : hypercalcémie (augmentation du calcium dans le sang), hypoglycémie.

Les examens radiologiques retrouvent des éléments en faveur du diagnostic de cancer. L’échographie du foie retrouve une ou plusieurs masses évocatrices. Un scanner de l’abdomen est réalisé pour visualiser la taille et le nombre des métastases, ainsi que leur extension.

Si le cancer d’origine n’est pas connu, une Ponction Biopsie Hépatique sera réalisée si l’état général le permet. Il s’agit d’introduire une fine aiguille dans le foie, au niveau de la tumeur, afin de prélever suffisamment de tissus cancéreux pour pouvoir l’analyser et essayer alors de retrouver le cancer d’origine.

[?] Evolution de la maladie

Souvent, l’évolution des cancers secondaires du foie n’est pas très bonne, car la présence de métastases est le signe que le cancer d’origine a commencé à "essaimer" à travers l’organisme.

[?] Traitement

Le traitement des cancers secondaires du foie est décevant. La chimiothérapie et la radiothérapie sont assez peu efficaces. Les espoirs de survie sont apportés par les exérèses lorsque celles-ci sont possibles (métastase unique ou métastases peu nombreuses et bien localisées, patient en bon état général).

blogspot+Leucémies chroniques Leucémies lymphoïdes chroniques (LLC)

[?] Qu'est-ce que c'est ?

C'est une prolifération maligne de lymphocytes immatures, avec hypertrophie de tout le système lymphoïde : ganglions et rate.

[?] Les signes de la maladie

Une fatigue prolongée, un amaigrissement, une perte d'appétit, la survenue d'infections répétées, la découverte d'un ganglion chez un patient de plus de 50 ans sont les premiers symptômes.
Le médecin trouve à l'examen clinique des adénopathies (ganglions) volumineuses, mobiles, indolores, disséminées. Rate et foie sont augmentés de volume.

[?] Examens et analyses complémentaires

La numération formule sanguine montre une hyperlymphocytose (10 000 à 500 000 lymphocytes/ mm3). Le myélogramme met en évidence un envahissement de la moelle par les lymphocytes.
Le bilan est complété par :

• La recherche d'un trouble immunitaire : déficit immunitaire, immunoglobuline monoclonale, autoimmunisation...
• Une biopsie de moelle pour apprécier l'envahissement médullaire par les lymphocytes et le degré d'insuffisance médullaire qui en résulte (anémie, granulopénie, thrombopénie).

[?] Evolution de la maladie

Les formes peu évolutives ou sensibles au Chloraminophène peuvent passer 20 ans sans incident.
Les complications infectieuses sont les plus fréquentes, dues au déficit immunitaire, notamment les infections pulmonaires récidivantes.
Parmi les complications immunologiques et hématologiques:

• Anémies hémolytiques auto-immunes ;
• Purpura, thrombocytémies ;
• Insuffisance médullaire ;
• Leucémie aiguë rare.

Les cancers viscéraux associés sont fréquents (digestif).

[?] Traitement

Les formes modérées bien supportées chez le patient âgé ne nécessitent pas de traitement.
Le Chloraminophène est à la base de la thérapeutique pour les formes symptomatiques, parfois associé à d'autres médicaments.
Les corticoïdes sont utiles en cas d'anémies auto-immunes.
Les gammaglobulines sont prescrites en cas de déficit immunitaire.
Les antibiotiques sont nécessaires en cas de surinfection.

Les leucémies myéloïdes chroniques (LMC)

[?] Qu'est-ce que c'est ?

C'est la prolifération anormale des lignées sanguines (granulocytes) de la moelle osseuse, et aussi dans la rate. C'est donc un syndrome myéloprolifératif.
Dans certains cas, on note la responsabilité des radiations ionisantes ou de l'exposition au benzène.

[?] Les signes de la maladie

La maladie peut survenir à tout âge mais surtout chez l'adulte jeune entre 20 et 50 ans. Le diagnostic est évoqué devant une fatigue, une altération de l'état général, une pesanteur du flanc gauche, une fièvre.
La découverte d'une très grosse rate et parfois d'un gros foie orientent le diagnostic.

[?] Examens et analyses complémentaires

La numération formule sanguine montre une très importante hyperleucocytose (50 000 à 200 000 GB/mm3) contenant tous les éléments de la lignée myélogranuleuse.
Le myélogramme montre une moelle très riche avec prédominance de cellules granuleuses.

[?] Les autres examens et analyses complémentaires

• La biopsie de moelle ;
• Le lyzozyme sanguin, la vitamine B12, l'acide urique sont élevés ;
• Les phosphatases alcalines leucocytaires sont très basses ;
• Le caryotype montre un raccourcissement du chromosome 22 (chromosome Philadelphie ou Phi). Il s'agit en fait d'une translocation d'un fragment du chromosome 9 sur le chromosome 22.

[?] Complications

Sont possibles :

• Des thromboses vasculaires ;
• Des surinfections ;
• Des hémorragies ;
• La transformation aiguë est une évolution possible de la leucémie myéloïde chronique. L'apparition de douleurs osseuses, de signes neurologiques, de signes d'insuffisance médullaire fait pratiquer le myélogramme qui montre une moelle riche en blastes (cellules jeunes ou immatures).

[?] Traitement

Autrefois de pronostic difficile, ces maladies ont pleinement bénéficié des progrès thérapeutiques avec l'arrivée des thérapies ciblées, dont le chef de file est l'imatinib (Glivec ® ). Ce médicament va bloquer la protéine anormale (inhibiteur de la tyrosine kinase). Véritable révolution, il est rapidement devenu le traitement de référence. Au cours de la plus précoce des trois phases de la maladie (la phase chronique durant laquelle la majorité des malades sont diagnostiqués), Glivec ® conduit à une rémission hématologique complète chez 96 % des patients et, chez 69% des patients, à une rémission cytogénétique complète dans l'année suivant le début du traitement.

Mais des rechutes ou des "résistances" peuvent apparaître chez certains patients. Dans ce cas, d'autres inhibiteurs de la tyrosine kinase peuvent prendre le relais : le dasatinib (Sprycel ® ) et le nilotinib (Tasigna ® ). En cas de mutation rendant inefficace cette classe thérapeutique (mutation BCR-ABL T315I), un nouveau composé, l'omacetaxine mepesuccinate (Omapro ® ), offre un traitement à des patients qui en étaient jusqu'alors dépourvus.

Leucémie myélomonocytaire chronique

C'est un syndrome myéloprolifératif touchant le sujet âgé.
Il existe une splénomégalie (augmentation de volume de la rate, une anémie, une thrombopénie (baisse du nombre des plaquettes sanguines) modérée, une augmentation des monocytes. La moelle est riche avec des blastes, des monocytes.
Leucémies à tricholeucocytes
Ce sont des hémopathies malignes caractérisées par une insuffisance médullaire progressive avec myélofibrose (fibrose de la moelle) et une infiltration sanguine de la moelle et de la rate par des cellules "chevelues".
Les signes cliniques sont ceux d'une neutropénie (diminution de certains globules blancs) avec grosse rate et gros foie. Des infections sont fréquentes.
Le diagnostic se fait sur la numération formule sanguine et la ponction de moelle.
Le traitement utilise la cladribine ou l'interféron alfa, les antibiotiques en cas d'infection.

blogspot+Leucémies aiguës de l'enfant

Leucémies aiguës de l'enfant

[?] Qu'est-ce que c'est ?
La leucémie est définie par une prolifération clonale (d'une sorte) d'un précurseur des cellules sanguines dans la moelle. Une classification internationale définit différents types cytologiques selon la lignée cellulaire en cause : lignée lymphoïde ou lignée myéloïde. Ces maladies sont graves.
Toutefois, les avancées thérapeutiques sont spectaculaires. Les premières rémissions prolongées datent de la fin des années 1960. Les avancées des années 1980 sont une meilleure approche des soins (généralisation de l'utilisation des cathéters centraux, utilisation large d'antibiotiques puissants, meilleure utilisation des antalgiques) et une intensification de la chimiothérapie (utilisation d'une cure d'intensification, meilleure maîtrise de l'allogreffe de moelle). La compréhension des leucémies a été grandement améliorée ces dernières années par la biologie moléculaire.
Les leucémies aiguës constituent le plus fréquent des cancers de l'enfant, représentant un tiers des cancers en pédiatrie, avec une incidence annuelle de 4/100 000. Les leucémies aiguës sont 20 fois plus fréquentes chez les enfants porteurs d'une trisomie 21.
La leucémie se traduit par le remplacement des cellules sanguines normales dans la moelle osseuse par des cellules cancéreuses. Ces cellules anormales empêchent d'une part la moelle de fabriquer les cellules normales et d'autre part vont infiltrer les différents organes.
L'évolution spontanée était rapidement mortelle dans des tableaux d'infections sévères ou d'hémorragies importantes. Actuellement, les thérapeutiques modernes entraînent une rémission dans 95% des cas de leucémies aiguës lymphoblastiques.
[?] Causes et facteurs de risque
L’application des techniques de biologie moléculaire aux domaines des leucémies améliore la compréhension de ces maladies. Les travaux récents s’intéressent aux événements précoces, moléculaires, responsables de la leucémogenèse. Dès maintenant, ces techniques améliorent l’identification de la maladie en permettant la définition de transcrit de fusion et la description des réarrangements entre les gènes des immunoglobines ou les récepteurs T.
Les apports de ces techniques sont de deux ordres : meilleure connaissance sur la définition moléculaire de la maladie et possibilité d’un suivi de la maladie résiduelle. On doit signaler l’intérêt des techniques de tests in vitro de l’activité anti-leucémique des différents médicaments. Il existe peu de travaux sur la physiologie des cellules leucémiques, à l’exception d’études des facteurs angio-génétiques
[?] Les signes de la maladie
Les signes cliniques traduisent soit l'insuffisance médullaire soit l'infiltration viscérale par les cellules anormales. L'insuffisance médullaire entraîne :

• Une baisse des globules rouges donc une anémie : pâleur, asthénie, amaigrissement , altération de l'état général ;
• Une baisse des leucocytes donc une fragilité vis-à-vis des infections : angines traînantes, fièvre inexpliquée...
• Une baisse des plaquettes donc une thrombopénie : hémorragies, épistaxis, pétéchies, purpura, ecchymoses etc...Les hémorragies rétiniennes visibles au fond d'oeil sont annonciatrices d'hémorragies cérébro-méningées.

L'infiltration des organes par les cellules leucémiques provoque :

• Une augmentation du volume du foie et/ou de la rate ;
• Une augmentation de volume des ganglions lymphatiques ;
• Des douleurs osseuses ou ostéo-articulaires ;
• Des douleurs abdominales ;
• Une hypertrophie hémorragique des gencives (gingivite)

Au moindre doute, le médecin fait appel au laboratoire.
La NFS donne deux types de renseignements.Pratiquée précocement, au stade "aleucémique", les cellules cancéreuses ne sont pas encore apparues dans la circulation sanguine. L'analyse du sang ne les montre donc pas. Par contre, l'insuffisance médullaire se traduit par :

• La chute du nombre des hématies : anémie normochrome arégénérative ;
• La chute du nombre des leucocytes : neutropénie ;
• La chute du nombre de plaquettes : thrombopénie.

Plus tardivement, elle met en évidence les cellules jeunes anormales (blastes) qui sont passées dans la circulation. Ces résultats imposent de pratiquer une ponction de moelle afin de réaliser un frottis ou myélogramme.
On distingue en effet deux formes principales:

• Les leucémies aiguës lymphoblastiques ou L.A.L., les plus fréquentes entre 18 mois et 16 ans, très sensibles aux traitements modernes puisque les rémissions complètes sont atteintes dans 90% des cas pendant de nombreux mois.
• Les leucémies aiguës myéloblastiques ou L.A.M. touchant surtout les enfants de plus de 12 ans et plus graves

Complications
Avant les traitements modernes, les enfants atteints de leucémie mouraient rapidement. Actuellement, les thérapeutiques diverses mises au point ces dernières années permettent d'obtenir des rémissions de durée plus ou moins longues. On parle de guérison complète lorsqu'une rémission dure 5 ans. Une "rémission" se définit par la disparition des signes cliniques et hématologiques avec réapparition des lignées médullaires normales dans la moelle. Plusieurs complications peuvent survenir :

• L'aplasie médullaire est provoquée par le traitement qui soigne en quelque sorte la leucémie mais entraîne des infections graves ou des hémorragies sévères.
• Les différents traitements ont un effet immunodépresseur et rendent très sensibles les enfants aux infections virales (varicelle, rougeole etc...)
• Des infiltrations leucémiques localisées peuvent atteindre les méninges (méningite leucémique). Ces rechutes méningées étaient responsables des rechutes hématologiques précoces au cours de la première année de traitement. Un traitement préventif est actuellement systématiquement effectué. Les atteintes testiculaires sont relativement fréquentes et imposent l'examen régulier des organes génitaux externes (augmentation progressive et indolore du volume d'un testicule).

Lorsque la maladie ne répond plus aux traitements d'entretien ou de réinduction, l'évolution se fait vers la mort par aplasie médullaire le plus souvent.
[?] Examens et analyses complémentaires
Myélogramme
Cet examen est indispensable pour confirmer le diagnostic et préciser le type cellulaire exact, ce qui est fondamental pour le traitement et le pronostic. Il est le plus souvent pratiqué chez l’enfant au niveau des crêtes iliaques. L’utilisation de prémédications permet de pratiquer ce geste sans désagrément pour l’enfant. L’examen cytologique permet d’affirmer le diagnostic de leucémie en montrant typiquement un infiltrat massif de cellules monomorphes dont l’aspect correspond soit à l’aspect FAB L1 soit FAB L2. Le pourcentage des cellules pathologiques peut parfois être plus modéré mais doit être par définition supérieur à 30 %.
Plusieurs examens très spécialisés visent à caractériser la prolifération clonale :

• Immunophénotype L’identification de protéines de surface des lymphocytes, dénommée par les initiales CD (cluster de différenciation), et un numéro permettent d’attribuer une identité à la prolifération clonale. On distingue des marqueurs de la lignée T (CD 2, CD 3, CD 4, CD 5, CD 7, CD 8), des marqueurs de la lignée B (CD 19, CD 20, CD 21, CD 21, CD 22, CD 23, CD 24, immunoglobulines intra-cytoplasmiques, immunoglobulines de surface), des marqueurs de la lignée myéloïde ( CD 13, CD 14, CD 33), et des marqueurs de cellules médullaires indifférenciées ( CD 34, CD 10). Environ 15 % des leucémies expriment des marqueurs T et 85 % des marqueurs B.
  
• Cytogénétique Les clones malins présentent des anomalies cytogénétiques. On décrit des anomalies du nombre de chromosomes (hypodiploïdie - 45 chr, ou hyperdiploïdie + 46 chr) et des anomalies de structure des chromosomes.
  
• Biologie moléculaire Deux types d’anomalies sont décrits au niveau du matériel génétique des clones malins. D’une part , des transcrits de fusion correspondant à une fusion de 2 gènes situés sur 2 chromosomes différents, aboutissant parfois à une protéine dotée de fonction, le plus souvent intéressant la régulation du cycle cellulaire. On décrit ainsi les transcrits BCR-ABL, MLL, TEL-AML 1, correspondant respectivement aux translocations t (9 ;22), t (4 ;11) t (12 ;21) . D’autre part, au sein de clones de cellules lymphoïdes, il existe très fréquemment un réarrangement des différents gènes codant pour les immonoglobines – lignée B – ou le récepteur T – lignée T.
  Il est possible d’utiliser les techniques de biologie moléculaire soit comme aide au diagnostic, soit pour mieux apprécier la diminution du nombre de cellules lors du traitement . Dans ce cas, l’intérêt de ces techniques est d’augmenter la sensibilité de la détection des cellules clonales résiduelles à des seuils proches de 1/10 000 cellules (2). Cependant en routine, ces techniques ne sont informatives que pour environ 70 % des patients.

• Autres anomalies biologiques Avant tout, parmi les formes hyperleucocytaires, diverses anomalies peuvent être présentes : coagulation intravasculaire disséminée, hyperuricémie , anomalies du métabolisme phosphocalcique (hyperphosphorémie, hypo ou hypercalcémie). Une insuffisance rénale peut être présente soit par infiltration du parenchyme rénal, soit secondaire au désordre hydro-électrolytique ( hyperuricémie, troubles du métabolisme phosphocalcique). 
  

[?] Diagnostic différentiel
Une angine avec ganglions, asthénie et splénomégalie simulant une leucose peut n'être en réalité qu'une mononucléose infectieuse (MNI).
Les douleurs ostéo-articulaires peuvent faire évoquer un rhumatisme articulaire aigu (syndrome douloureux fébrile, vitesse de sédimentation accélérée etc...).
Un purpura avec chute des plaquettes peut traduire une thrombopénie idiopathique.
Certains aspects à la NFS sont trompeurs et nécessitent un contrôle.
[?] Traitement
Cathéters centraux
Plusieurs types existent – cathéters percutanés simples, à manchons ou cathéters à chambre – dont le choix est lié à la pratique de chaque équipe. Ils permettent d’administrer les médicaments cytostatiques dans de bonnes conditions de sécurité – en particulier sans risque d’extravasation – et de réaliser les prélèvements de surveillance sans gêne trop importante pour l’enfant. Leur utilisation nécessite des conditions d'asepsie rigoureuses. Ils exposent néanmoins au risque de contaminations infectieuses, en particulier à germes de types staphylocoques épidermidis.
Chimiothérapie par voie générale
Le traitement s’effectue en règle selon des protocoles thérapeutiques comportant pour une partie un tirage au sort, dans le cadre de la loi Huriet. De tels protocoles nécessitent d’être mis en oeuvre par des réseaux de médecins spécialisés dans le domaine. Pour la France, deux groupes coopérateurs existent : le groupe Fralle et le groupe EORTC.
Les structures d’ensemble des protocoles français ou des pays occidentaux sont aujourd’hui très similaires. Ils comportent tous une période initiale intensive durant environ 6 mois, et une période de traitement d’entretien durant environ 2 ans et demi à 3 ans. Dans le traitement initial, on distingue 3 périodes : l’induction, la consolidation, et l’intensification.
L’objectif de l’induction est d’obtenir une rémission complète (RC), c’est-à-dire une réduction de la masse tumorale en deçà du niveau de détection par les méthodes cytologiques (la rémission complète est définie par un nombre de cellules anormales inférieures à 5 % sur le myélogramme).
Cette période est cruciale. D’une part, il s’agit de contrôler dans les meilleures conditions possibles la maladie en maîtrisant la lyse tumorale et les complications infectieuses. D’autre part, il s'agit d’apprécier la réponse de la maladie à la thérapeutique. Deux médicaments semblent déterminants lors de cette période : les corticostéroïdes et la vincristine (ou un autre poison du fuseau comme la vindésine). A eux seuls, ces médicaments permettent d’obtenir une rémission complète chez 90 % des patients. D’autres médicaments semblent utiles à ce stade, en particuliers les antracyclines (adriamycine, daunorubicine…) et l’asparaginase . Le taux de rémission complète obtenu avec ces 4 médicaments est de 95 à 98 %.
Ce traitement provoque une guérison apparente clinique et hématologique. Il détruit un très grand nombre de cellules cancéreuses mais en laisse malheureusement persister quelques unes. Ainsi, chez un enfant pesant 20 kg, on estime à 1 kg le poids de ses cellules leucémiques. Après l'induction, on considère qu'il reste environ 1 g de cellules cancéreuses, chiffre trop faible pour être décelé sur un myélogramme. Ces cellules persistantes font courir le risque de rechute. C'est la raison pour laquelle d'autres traitements sont nécessaires.
Lors de la consolidation, qui dure environ 12 semaines, plusieurs autres médicaments cytostatiques sont introduits : le VP 16, le méthotrexate, l’aracytine, les anti-métabolites (6 mercaptopurine ou 6 thioguanine ).
Puis survient l’intensification où des médicaments similaires à ceux de l’induction sont administrés. L’intérêt de cette deuxième cure de chimiothérapie intensive, 12 à 18 semaines après l’induction, a été démontré par les médecins allemands et l’a fait adopter par les différentes équipes internationales.
Un traitement d’entretien est administré pour une durée de 2 à 3 ans. Il repose sur l’administration continue de deux médicaments par voie orale : le méthotrexate et le 6 mercaptopurine. Lors de la première année de ce traitement d’entretien, des "réinductions" mensuelles (injection de vincristine et prise de corticostéroïdes) sont associées.
Ces médicaments sont très toxiques, dangereux à manipuler et nécessitent une équipe parfaitement rodée, au courant des complications, des effets secondaires et de la surveillance nécessaire.
Tous ces traitements entraînent des complications qu'il faut prévenir :

• Des complications infectieuses :
• Les précautions d'asepsie doivent être draconiennes ;
• Le traitement contre les mycoses est systématique : Fungizone®, Mycostatine®..
• Les antibiotiques sont très utilisés ;
• La transfusion de leucocytes est une technique récente très appréciable ;
• Des complications hémorragiques :
• Il faut éviter toutes les agressions traumatiques : injections intramusculaires, ponctions artérielles, soins dentaires etc.
• Les transfusions de plaquettes sont souvent effectuées ;
• Des complications métaboliques.

Antibiothérapie
Les enfants en cours de traitements de leucémies sont exposés au risque infectieux, soit par l’existence d’une neutropénie chimio-induite, soit par la présence de prothèses comme un cathéter central. L’existence d’une fièvre est une circonstance qui nécessite toujours de débuter dans les plus brefs délais une antibiothérapie polyvalente empirique sans attendre la détermination du germe responsable. Les principes du choix de l’antibiothérapie sont les suivants : antibiothérapie initiale efficace contre les cocci gram positif et les bacilles de gram négatif, dont les streptocoques, le bacille pyocyanique, et antibiothérapie de deuxième ligne ( en cas de persistance de la fièvre), active contre les mycoses, dont le candida et l’aspergillus. Les cytokines (G-CSF et GM-CSF) n’ont pas modifié cette stratégie, et elles ne sont indiquées que devant une infection non contrôlée par les antibiotiques.
Prophylaxie des atteintes neuroméningées
L'irradiation de l’encéphale jusqu’à la deuxième vertèbre cérébrale est systématique, afin d’éviter une risque de localisation secondaire très élevé dans cette pathologie. Cette prophylaxie donne les meilleurs résultats. La dose de 24 grays est efficace mais entraîne des séquelles non négligeables : troubles endocriniens avec insuffisance hypophysaire, troubles de la mémoire… Des doses inférieures : 18 grays voire 12 grays, semblent aussi efficaces, mais notablement moins toxiques. Il semble prudent de ne pas administrer ce traitement pour des enfants de moins de 4 ans .
D'autres techniques sont parfois utilisées. L'injection intrathécale de drogues cytostatiques est parfois préconisée : corticoïdes, méthotrexate et Aracytine. Administrées en nombre suffisant (+ de 14), elles semblent capables de prévenir par elles-mêmes une atteinte méningée. Le Méthotrexate à haute dose est le seul cytostatique à posséder un antidote sous forme d’acide folinique. Il est possible dès lors de l’administrer à des doses conventionnelles ou à des doses importantes nécessitant un contrôle très strict de sa neutralisation et de son élimination. Ces hautes doses permettent de bénéficier du passage méningé de ce médicament qui contribue ainsi à la prévention des localisations méningées secondaires. L’intérêt exact de cette pratique quoique répandue dans plusieurs protocoles, est toujours en cours d’évaluation et fait l’objet d’essais thérapeutiques.
Les greffes de moelle

• Place de l’allogreffe de moelle.

sauf pour les exceptionnelles leucémies lymphoblastiques apparaissant d’un pronostic très sévère – forme du nourrisson, échec de l’induction, existence d’une translation t( 9 ; 22) t ( 4 ; 11) – l’allogreffe de moelle ne semble pas indiquée lors d’une première poussée de la maladie.
Par contre, ce traitement est indiqué pour les rechutes. Mais même dans ces cas, l’indication est portée individuellement, à la fois en fonction de la tolérance des précédents traitements, de l’histoire de la maladie –délai et sites de la rechute – et du type de donneurs disponibles ( donneurs géno-identiques intra-familiaux ou donneurs non apparentés, voire parents haplo-identiques ). L’efficacité de l’allogreffe tient à la fois au conditionnement mais aussi à l’effet immunologique de la réaction du greffon contre l’hôte, réaction pourtant responsable d’une importante morbidité.

• Place de l’autogreffe.

L’autogreffe est une procédure peu toxique, dont les résultats sont discutés. Cette procédure est appliquée en première rémission complète en cas d’indication formelle de greffe et en l’absence de donneurs de moelle, et en cas de rechutes.
Antalgiques
La prise en charge d’une hémopathie maligne nécessite la pratique de gestes thérapeutiques (injection intrathécale) ou diagnostiques (myélogrammes) douloureux, sans oublier la douleur physique dont peut être responsable la maladie. Des procédures parfaitement codifiées existent pour limiter la douleur : utilisation du protoxyde d’azote, utilisation d’association d’hypnotiques et d’analgésiques.
[?] Conséquences psychologiques
L’apparition d’une maladie mettant en jeu le pronostic vital, nécessitant des traitements longs, est de nature à profondément modifier les interactions du groupe familial auquel l’enfant appartient. Il est important de veiller à la dynamique des relations qui se nouent dans ces moments si dramatiques.
L'enfant entre dans l'hôpital dans un climat d'angoisse et d'urgence. L'état somatique souvent alarmant augmente le sentiment de peur. Pour certains enfants, l'aura qui entoure le diagnostic, plus que la gravité de leur état, contribue à créer ce climat de terreur qui peut être atténué par les conditions d'accueil et de prise en charge.
Avant l'âge de 3 ou 4 ans, l'enfant réagit à la séparation, à la douleur et aux menaces que représentent les moyens diagnostiques et thérapeutiques : il peut présenter les signes de séparation de Robertson . Parfois, il perçoit qu'il est gravement atteint, sent qu'il a besoin d'être soigné et accepte remarquablement bien les soins douloureux.
L'enfant de 4 à10 ans, après la phase de réaction à l'hospitalisation, régresse ; l'épuisement, lié à la maladie et aux traitements, facilite l'acceptation des soins. Il montre souvent un comportement agressif et régressif avec sa mère tandis que se tissent avec le médecin ou les infirmières des liens étroits de collaboration pour lutter contre la maladie ; cette bipartition de la relation est souvent la source de heurts entre les mères et le personnel soignant. Souvent, l'enfant semble se défendre par une identification avec l'agresseur : le médecin. Très jeune, l'enfant s'intéresse aux soins, aux examens et utilise la ritualisation.
D'autres enfants sont incapables de s'adapter et refusent tout ce qui provient de l'hôpital. Ils ne vivent qu'en fonction de leur sortie qu'ils revendiquent chaque fois qu'il voient le médecin et ne sont dépendants que de leur mère. Les auteurs insistent sur la justesse du jugement que porte l'enfant sur le malaise psychologique et les hésitations techniques du corps médical ; il s'agit sans doute d'une exacerbation critique déclenchée par l'anxiété. L'enfant établi un lien positif avec le service dans la mesure où il est physiquement soulagé et se sent pris en charge de manière efficace. Certains enfants subissent, du fait de leur maladie ou des traitements, des bouleversements biologiques importants qui provoquent une sorte de marasme ajoutant à leur épuisement un retrait, un désintérêt vis-à-vis de leur corps. ces états se distinguent des comportements de régression : inhibition des fonctions motrices, anorexie, refus du langage...etc
Pour les parents, l'entrée dans un service spécialisé dans les leucémies peut imposer déjà la réalité du diagnostic, mais aussi un espoir dans l'efficacité thérapeutique accrue. Dans ces centres, la mise en route du traitement, le contact avec d'autres enfants gravement atteints et dont certains disparaissent au fil des semaines constituent un traumatisme devant lequel la mère se sent en danger tout comme son enfant. Cette menace se traduit souvent chez les parents par une inhibition intellectuelle à un moment où le contact avec l'équipe soignante est particulièrement important. Les mères ont besoin d'être écoutées, d'extérioriser leur angoisse, leur révolte, leur dénégation, leur peur. Puis cette première phase passée, les besoins quotidiens de l'enfant malade imposent un retour au réel. De nombreux parents s'axent alors sur les examens, les rituels thérapeutiques en obsessionnalisant leur existence. D'autres, plus hystériques, suppriment massivement l'angoisse ou se protègent par une dramatisation très extérieure. Les pères ont souvent un sentiment d'impuissance qui menace leur rôle de protecteur et leurs réactions de fuite, d'anxiété ou de prestance peuvent augmenter le climat d'angoisse de tous.
Durant les rémissions, la peur persiste. Tout en espérant, on se prépare au deuil. La tentation de surprotéger l'enfant est difficile à surmonter.
Les infirmières donnent des soins nombreux et difficiles. Elles supportent les souffrances physiques, l'angoisse des enfants et de leurs familles et s'attachent aux enfants tout en craignant cet attachement.
Médecins et infirmières, devant l'angoisse des enfants et des parents, vivent leurs problèmes personnels et assument plus ou moins bien cette relation pénible. Certains médecins prennent une attitude de recherche scientifique qui leur procurent un refuge nécessaire, une justification de toutes ces thérapeutiques, ayant l'espoir de guérir un jour ces enfants ; d'autres se déchargent de leur anxiété sur un psychologue ou un psychiatre.
[?] Pronostic global
Toute leucémie est spontanément létale, et seul un traitement permet d’espérer une correction de cet état. Avec les protocoles actuels, une guérison est observée dans environ 2/3 des cas. Les échecs de ces traitements se décomposent en décès toxiques – liés à des conséquences du traitement – dans environ 5 à 10 % des cas, et en rechutes. Même si la réponse au traitement est au bout du compte le seul élément déterminant, il est possible de décrire de très nombreux facteurs pronostiques.
Parmi les éléments défavorables, on peut citer : l’âge (entre 1 et 9 ans), le sexe masculin, des taux élevés de globules blancs, de blastes, un chiffre normal d’hémoglobine, un chiffre bas de plaquettes, un gros foie et une grosse rate, des ganglions, la présence au diagnostic d’une atteinte méningée, testiculaire, d’un gros médiastin .
Sur le plan biologique, sont de mauvais pronostic des marqueurs T, des marqueurs myéloïdes, l’absence de CD 10, un index DNA bas, des anomalies cytogénétiques ( en particulier les translocations 9-22 et 4-11, l’hypodiploïdie).
Récemment ont été notés l’influence défavorable de la corticorésistance (+ de 1000/mm3 blastes au 7° jour d’un traitement par corticoïdes), une réponse lente à la chimiothérapie (myélogramme de J7, J14 ou J21), une persistance d’une maladie résiduelle après l’induction, une mauvaise réponse in vitro… Ces facteurs pronostiques sont étroitement liés les uns aux autres. Seules des analyses statistiques dite multivariées permettent de déterminer le poids respectif des différents facteurs pronostiques. Par ces analyses multivariées, le nombre de facteurs pronostiques pertinents se simplifie notablement, et seuls 4 facteurs restent significatifs : l’âge, la leucocytose, le sexe et la cytogénétique.
[?] Cas particuliers
Leucémie aiguë lymphoblastique (type Burkitt)
Ce sous-type de leucémie (FAB : LAL3) correspond à une prolifération de cellules lymphocytaires B matures exprimant des immunoglobulines de surface. Cette prolifération est associée à plusieurs anomalies cytogénétiques intéressant en règle le chromosome 8 et un autre chromosome : 2, 8, 14 ou 22. Sur le plan moléculaire, ces anomalies cytogénétiques correspondent à un transcrit de fusion intéressant un des gènes des immunoglobulines (situé sur les chromosomes 2, 8, 14 ou 22) et l'oncogène c-myc.
Les symptômes apparaissent de façon beaucoup plus brutale que dans les autres formes de leucémies communes de l'enfant. Les atteintes gingivales et neurologiques sont fréquentes avec atteinte des paires crâniennes. Le traitement est similaire dans son principe à celui des lymphomes de Burkitt. Il comporte des cures intensives rapprochées sur une période de 6 mois, sans traitement d'entretien. Les résultats sont bons dans près de 90% des cas. Les rares rechutes surviennent dans la première année de traitement.
Leucémies aiguës myéloblastiques
Les leucémies aiguës myéloblastiques comprennent 7 sous-types différents. Les LAM 1 et 2 sont les leucémies aiguës myéloblastiques communes. La LAM3 est dite promyélocytaire et possède une caractéristique cytogénétique t(15;17) et une anomalie moléculaire (PML-RAR) caractéristique de même qu'une association très fréquente à un syndrome hémorragique. La LAM4 est dite myélo-monocytaire et la LAM5 monoblastique. La LAM6, érythro-leucémie, est une prolifération de précurseurs érythroïdes. La LAM7 est une prolifération de mégacaryoblastes. Les symptômes ressemblent à ceux des leucémies aiguës lymphoblastiques avec des tumeurs sous-cutanées dans la région faciale.
Les traitement associent des cures de chimiothérapie intensives répétées. Les médicaments les plus utiles dans les leucémies aiguës myéloblastiques sont l'aracytine, le VP16, les antracyclines et leurs dérivés. D'autres médicaments ont un rôle plus limité ou sont en cours d'évaluation : l'asparaginase, le purinéthol, le 2 cda…
La durée totale du traitement ne dépasse pas 6 mois et l'intérêt d'un traitement d'entretien semble faible. La transplantation médullaire, avec un donneur intrafamilial HLA-identique, apporte un bénéfice certain. Si elle n'est pas réalisable, l'autogreffe ou une greffe de moelle avec un donneur non apparenté n'est pas utile en première rémission mais est utile en cas de rechute.
Le traitement des LAM3 repose aujourd'hui sur l'effet de l'acide rétinoïque, dérivé de la vitamine A. C'est le seul exemple en cancérologie où un traitement vise non pas à réduire le nombre de cellules pathologiques, mais à leur donner la possibilité de reprendre la maturation interrompue. Néanmoins, si l'acide rétinoïque seul est capable d'induire une rémission complète, il n'est pas capable de maintenir ce résultat et nécessite d'être associé à des traitements cytotoxiques. Le traitement de la LAM7 est également particulier. Associée très souvent à la trisomie 21, son traitement peut se limiter à des petites doses d'Aracytine..
Le pronostic global des leucémies aiguës myéloblastiques est encore médiocre avec une guérison sans récidive de 50%.